Climax nelle donne: sintomi, trattamento, età. Segni di menopausa precoce, da quanti anni inizia il forum
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Climax nelle donne: sintomi, trattamento, età

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Climax nelle donne Nonostante il fatto che attualmente vi sia una tendenza persistente ad aumentare l'aspettativa di vita media delle donne a 70-80 anni, l'età della menopausa rimane abbastanza stabile - circa 48-50 anni. Questa è la prova che l'ultimo terzo della vita di una donna moderna passa nello stato di menopausa. Prima o poi, ogni rappresentante della bella metà dell'umanità deve affrontare i sintomi della menopausa, ed è molto importante essere pronti a superare questa prossima fase della vita.

Quali sono i sintomi della menopausa nelle donne? Il trattamento è necessario? Come mangiare e che tipo di stile di vita da condurre? Troverete le risposte a queste e ad altre domande di seguito.



Qual è la menopausa?

Il termine "menopausa" in greco significa "palcoscenico". C'è un'opinione secondo cui questa è una delle fasi più difficili della vita di una donna, associata all'estinzione della funzione sessuale e ad un costante aumento del livello delle gonadotropine, che indica l'inizio della menopausa.

Il concetto di menopausa combina diversi periodi:

  • Preklimax (premenopausa) - diversi anni prima dell'inizio della menopausa. Durante questo periodo, la produzione ovarica di estrogeni diminuisce gradualmente. Preclimax può verificarsi all'età di 40-45 anni, meno spesso a 30-40 anni.
  • La menopausa è un periodo di costante cessazione delle mestruazioni e dei cicli intermestruali (la loro assenza annuale). La menopausa è un periodo iniziale della menopausa che dura cinque anni dopo la cessazione delle mestruazioni.
  • La postmenopausa (menopausa tardiva) dura fino a 70-75 anni.
  • La vecchiaia è il periodo della vita dopo 75 anni.

Le domande sulla qualità della vita di una donna durante la menopausa sono piuttosto acute e rilevanti. Allo stesso tempo, viene prestata particolare attenzione ai seguenti parametri: benessere fisico e mentale, funzionamento sociale e basato sui ruoli, nonché una percezione oggettiva generale dello stato della propria salute.

Quanti anni ha la menopausa nelle donne?

  1. Menopausa precoce (30-40 anni).
  2. Menopausa precoce (41-45 anni).
  3. Menopausa tempestiva (45-55 anni).
  4. Menopausa tardiva (dopo 55 anni).



Fattori che influenzano il corpo di una donna durante la menopausa

  1. Processi naturali di invecchiamento, accompagnati da cambiamenti dei recettori e dei mediatori, morte delle cellule nervose, diminuzione dell'attività motoria, aumento del deterioramento cognitivo e esacerbazione dei processi depressivi.
  2. La presenza di malattie croniche somatiche e neuropsichiatriche che si formano durante la vita sotto l'influenza di fattori ambientali avversi, nonché a causa di predisposizione genetica. A molte donne viene diagnosticata l'aterosclerosi, l'obesità, il diabete, l'ipertensione, le malattie degenerative-distrofiche del sistema muscolo-scheletrico, così come i disturbi d'ansia e gli episodi passati di depressione.
  3. L'effetto dei cambiamenti ormonali climaterici sul sistema nervoso centrale e periferico. I segni periferici più caratteristici della sindrome della menopausa sono vampate di calore e disturbi urinari. Le principali manifestazioni cliniche della riorganizzazione del sistema nervoso centrale comprendono endocrino, metabolico, psico-vegetativo, cognitivo e motivazionale.
  4. Stato psicosociale delle donne In questo caso, un ruolo importante è giocato dalla situazione finanziaria, domestica e professionale¸ la presenza o l'assenza di un partner sessuale, la cura dei bambini adulti da casa, la disarmonia nelle relazioni intime, in particolare la percezione di te stesso come una donna.

I sintomi della menopausa nelle donne

Sintomo n. 1 - Sindrome da menopausa psico-emozionale

Al momento, molte persone che non sono direttamente collegate alla medicina hanno familiarità con termini come "nevrosi della menopausa", "depressione della menopausa", "isteria involutiva". Naturalmente, questi disturbi psico-emotivi possono verificarsi durante altri periodi della vita di una donna, ma durante la menopausa si verificano molto più frequentemente e, di regola, sono accompagnati da disturbi somatovegetativi più complessi. Le donne che sono entrate in menopausa spesso sperimentano una maggiore stanchezza, perdita di interesse per se stessi e per gli altri, ansia immotivata, ansia, sospettosità, eccessiva sensibilità, aumento della vulnerabilità, paura della vecchiaia imminente, pianto e labilità dell'umore.

Sintomo n. 2 - Disturbi del sonno

Il disturbo del sonno è una delle manifestazioni più caratteristiche del periodo della menopausa. Circa il 60% delle donne durante la menopausa lamentano un aumento del tempo di sonno, una scarsa qualità del sonno e frequenti svegli notturni. Quando si sceglie una strategia di trattamento, vengono prese in considerazione le cause della discomione. Durante la menopausa, possono essere associati a disturbi nervosi centrali e periferici. I disturbi del sistema nervoso centrale comprendono disordini cerebrali vascolari e tossici-metabolici e disturbi emotivi (stati depressivi, aumento dell'ansia, paure).

Durante il sonno, le donne in età climaterica hanno spesso disturbi respiratori (russamento, arresto respiratorio) e disturbi del movimento (la cosiddetta sindrome delle "gambe senza riposo"), mal di testa mattutino, aumento della pressione sanguigna e sonnolenza diurna.

I disturbi del sistema nervoso periferico comprendono la nicturia (minzione frequente durante la notte), vampate di calore notturne, parestesia nelle mani (intorpidimento, formicolio, pelle d'oca) e altri disturbi che si manifestano o aggravano durante la notte.

Sintomo n. 3: disturbi vegetativi e psico-vegetativi

Molto spesso, disturbi autonomici permanenti o parossistici sono combinati con disturbi emotivi. Molte donne lamentano disagio nella metà sinistra del seno, insufficienza cardiaca, aumento della frequenza cardiaca, mancanza di aria, salti di pressione sanguigna, disturbi del tratto digestivo, brividi o vampate di calore. A volte è possibile lo sviluppo di attacchi di aggressione, paura o ansia che si trasformano in attacchi di panico. Ci sono frequenti mal di testa e mal di schiena.

Sintomo n. 4: deterioramento delle prestazioni

Il deterioramento cognitivo durante la menopausa si manifesta con un deterioramento della capacità lavorativa, una diminuzione del tasso di passaggio da un tipo di attività ad un altro, un indebolimento della memoria e un disturbo dell'attenzione. Molto spesso, questa condizione è una conseguenza di problemi emotivi, cioè è reversibile.

Sintomo n. 5: disordini metabolici e endocrini

Nelle donne durante la menopausa, c'è spesso un cambiamento nel comportamento alimentare, miglioramento o deterioramento dell'appetito, aumento di peso, ritenzione di liquidi nel corpo, che porta alla formazione di edema. Patologie articolari, osteoporosi e malattie cardiovascolari diventano frequenti "satelliti" della postmenopausa.

Sintomo n. 5: sindrome psicosociale

Alcune donne entrate nel periodo della menopausa, sullo sfondo di disordini dissomici, cognitivi, psico-vegetativi e sessuali, hanno difficoltà nella comunicazione e nell'adattamento sociale, sviluppano l'insularità e l'accessibilità allo stress, c'è una mancanza di comprensione reciproca in famiglia, difficoltà nel lavoro. Naturalmente, tutto ciò provoca un declino della qualità della vita e può persino provocare lo sviluppo di gravi malattie. Ecco perché le donne, che sono dominate da stili immaturi di protezione psicologica e meccanismi di coping inefficaci per lo stress, richiedono assistenza medica.

Sintomo n. 6 - disfunzione sessuale

Secondo le statistiche, il 50-75% delle donne nel periodo della menopausa mostra una diminuzione dell'attività sessuale, o piuttosto, l'interesse per il sesso e una stima del valore degli atteggiamenti sessuali diminuiscono.

Questa condizione è dovuta a cambiamenti ormonali che si verificano nel corpo femminile durante il periodo premenopausale: le ovaie che muoiono producono meno estrogeni, androgeni e progesterone.

Una produzione insufficiente di estrogeni porta ad assottigliamento della mucosa della vagina, rallentando e riducendo la produzione di lubrificazione vaginale e lo sviluppo di dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale).

La mancanza di testosterone libero provoca una diminuzione del desiderio sessuale e una produzione insufficiente di progesterone provoca letargia, affaticamento, mal di testa e altri sintomi negativi, riducendo significativamente l'interesse nei contatti sessuali.

Climax nelle donne: trattamento

Attualmente, gli specialisti utilizzano diverse strategie e tattiche per la gestione dei pazienti affetti da sindrome della menopausa, che è un problema multidisciplinare.

Eliminazione di sintomi spiacevoli

L'eliminazione dei singoli sintomi della menopausa può normalizzare la condizione fisica di una donna e ripristinare la sua qualità di vita. Pertanto, il clonazepam (un farmaco antiparassitario) è raccomandato per eliminare le maree notturne e per correggere il sonno notturno, e gli antagonisti del recettore della dopamina e la deidrossifenilalanina sono prescritti per alleviare la sindrome delle gambe senza riposo.

Con l'ipertensione, i pazienti hanno dimostrato di assumere in modo continuo bloccanti AT2 e ACE-inibitori. Con un aumento del livello di glucosio nel sangue, vengono prescritti farmaci che abbassano la glicemia e per l'insonnia e disturbi neuropsichiatrici vengono prescritti ipnotici e sedativi.

Corsi di ginnastica clinica, fisioterapia, idroterapia, massaggi e trattamenti termali si sono dimostrati una terapia sintomatica.

Terapia ormonale sostitutiva

Secondo gli specialisti, il trattamento più adeguato per la sindrome della menopausa è la terapia ormonale sostitutiva. Il suo appuntamento è consigliabile nel caso in cui una donna nel periodo della menopausa abbia iniziato complicazioni come: patologia cardiovascolare, obesità centrale, osteopatia grave, diabete di tipo II, ecc. Va sottolineato che la nomina del trattamento ormonale con una serie di controindicazioni è una prerogativa frequentando il medico. Preliminare, a una donna viene assegnato un esame diagnostico completo.

Controindicazioni per la terapia ormonale sostitutiva:

  • Sanguinamento uterino di eziologia sconosciuta;
  • Tumori maligni degli organi genitali femminili;
  • Cancro al seno;
  • Recentemente ha sofferto di ictus o infarto;
  • Tromboflebite ;
  • Gravi patologie epatiche e renali;
  • Malattia della tiroide;
  • Prepararsi per la chirurgia.

I farmaci per la terapia ormonale sostitutiva combinata contengono piccole dosi di progesterone ed estrogeni. Per i pazienti sottoposti ad amputazione dell'utero, è indicata la monoterapia ormonale sostitutiva (premarin, proginova, ormonex, estrofem, ecc.).

Durante il periodo di premenopausa, quando la donna non ha ancora completato il suo sanguinamento mestruale, Klimen, femoston, Divina, cycloprogen, divitren, klimonorm sono raccomandati per alleviare il disagio e il disagio e normalizzare il ciclo. Alle donne che non hanno ancora le mestruazioni è consigliato assumere Livial o Cliogest.

Trattamento della depressione durante la menopausa

Ai pazienti viene prescritta l'ultima generazione di antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) per alleviare le sindromi psico-vegetative. Questo gruppo di farmaci comprende sertralina, fluoxetina, citalopram, ecc.

osservazione

L'uso di antidepressivi è giustificato in presenza di disturbi emotivi e affettivi pronunciati. Tuttavia, possono essere prescritti nel caso in cui vi siano controindicazioni alla terapia ormonale sostitutiva, nonché se il paziente non vuole assumere farmaci ormonali.

Psicoterapia per la menopausa patologica

Se una donna sviluppa una tendenza a reazioni depressive durante la menopausa e aumentano i livelli di ansia, il trattamento psicoterapeutico è prescritto in combinazione con la terapia ormonale sostitutiva e gli antidepressivi.

Il compito principale della correzione psicoterapeutica è la normalizzazione dell'auto-percezione e la riduzione dei livelli di stress. Viene mostrata al paziente una psicoterapia ipnotica, si tengono sessioni di psicoterapia, rilassamento e autogenicità.

Preparati e vitamine, normalizzando i processi metabolici

Attualmente, nel trattamento della menopausa patologica, sono ampiamente utilizzati i preparati vitaminici e minerali, contenenti ingredienti attivi nella loro composizione che contribuiscono al potenziamento del metabolismo dei grassi e dei carboidrati. Questi farmaci stimolano le ovaie e, a causa della presenza di calcio e vitamina D, prevengono lo sviluppo dell'osteoporosi.

Le vitamine più significative durante la menopausa sono le vitamine del gruppo B, acido ascorbico e folico, vitamina A, D ed E.

Le vitamine del gruppo B aiutano a migliorare l'equilibrio energetico, normalizzano il lavoro del sistema nervoso centrale e della PNS e stimolano la produzione di estrogeni dalle ghiandole surrenali. Nel complesso di vitamina C, magnesio e zinco, questo gruppo di sostanze biologicamente attive è coinvolto nella formazione di composti attivi che regolano l'equilibrio ormonale e facilitano il decorso della menopausa.

Il tocoferolo (vitamina E) migliora il funzionamento degli organi riproduttivi femminili, in combinazione con la vitamina C, facilita le vampate di calore, riduce la secchezza vaginale e il gonfiore del seno, riduce la debolezza e l'irritabilità.

Il calciferolo (vitamina D) è coinvolto nell'assorbimento del calcio, contribuisce alla sua deposizione nel tessuto osseo e previene lo sviluppo dell'osteoporosi.

Rimedi popolari per alleviare le maree

In caso di vampate di calore, spesso uno dei sintomi più dolorosi della menopausa, si raccomanda di utilizzare erbe medicinali come mezzo alternativo. Tuttavia, questa tecnica, come ogni altra, ha effetti collaterali, quindi prima di iniziare il trattamento, sarà più saggio consultare uno specialista.

Per facilitare le vampate di calore in menopausa, i guaritori tradizionali raccomandano l'uso di estrogeni vegetali, contenuti in prodotti a base di soia in quantità sufficiente.

In questa situazione, l'effetto maggiore non sono gli additivi alimentari biologicamente attivi contenenti componenti di soia, ma direttamente i prodotti di soia ottenuti dalla fermentazione.

Un altro rimedio vegetale per alleviare le vampate di calore è il cohosh nero. È permesso prendere non più di 6 mesi. Uno degli effetti collaterali è un mal di stomaco.

Inoltre, l'olio di primula nera è usato per trattare i disturbi della menopausa. È controindicato nei pazienti che usano fluidificanti del sangue e può anche causare diarrea, nausea e vomito.

Qual è la menopausa precoce nelle donne?

La menopausa precoce è un evento raro, che si verifica in appena l'1-2% delle donne. La menopausa precoce è uno stress molto forte per il corpo femminile, che influisce negativamente sulla salute fisica e mentale. In questa situazione, la donna perde la capacità di concepire, come si interrompe la secrezione degli ormoni sessuali femminili, che per molti anni ha colpito i vari tessuti e organi del corpo femminile.

Negli ultimi anni, tra gli esperti c'è la percezione che lo stato della menopausa precoce sarebbe più appropriato per essere chiamato insufficienza ovarica prematura.

Cause della menopausa precoce

  • Predisposizione genetica;
  • Infezione virale;
  • Processi autoimmuni;
  • Fattori iatrogeni (chirurgia dell'utero e delle ovaie, chemioterapia, radioterapia);
  • Fattori idiopatici (fumo, digiuno, effetti avversi dell'ambiente esterno).

I sintomi della menopausa precoce nelle donne

Lo sviluppo della menopausa si verifica sempre in uno dei due scenari:

  1. Esaurimento completo dell'apparato follicolare (sindrome da deplezione ovarica).
  2. Insensibilità alle ovaie alla stimolazione gonadotropica (sindrome dell'ovaio resistente).

In entrambi i casi, una donna con caratteristiche sessuali secondarie ben sviluppate ha amenorrea secondaria e infertilità. Con un alto livello di ormone follicolo-stimolante e luteotropico, si nota un basso livello di estradiolo, compaiono sintomi caratteristici della menopausa: irritabilità, vampate di calore, sudorazione eccessiva, perdita di memoria e disabilità, disturbi del sonno. Già 1-2 anni dopo l'inizio della menopausa, si osserva lo sviluppo di osteopenia (diminuzione della massa ossea e della densità minerale ossea), il livello di colesterolo nel sangue aumenta e l'osteoporosi può svilupparsi. Alcune donne si lamentano di prurito, bruciore e genitali secchi. L'assunzione di farmaci ormonali ha segnato un miglioramento significativo.

Classificazione dei disordini climaterici nell'insufficienza ovarica prematura

  1. Primi sintomi I segni della menopausa dei sintomi vasomotori comprendono un aumento o diminuzione della pressione sanguigna, brividi, maree alternate, mal di testa, aumento della sudorazione e tachicardia. I sintomi emotivo-vegetativi comprendono diminuzione del desiderio sessuale, irritabilità eccessiva, debolezza, sonnolenza, aumento dell'ansia e dell'ansia, diminuzione della memoria e tendenza alla depressione.
  1. Sintomi a medio termine (segni che si sviluppano a circa 2-3 anni dall'esordio della menopausa). Ci sono lamentele di dolore durante il contatto sessuale, secchezza vaginale, bruciore e prurito, minzione frequente e dolorosa, incontinenza urinaria. Si osservano anche secchezza e fragilità delle unghie e dei capelli, la pelle si secca rapidamente, la massa corporea aumenta e il tipo di figura femminile cambia, l'insulino-resistenza aumenta.
  1. Disturbi metabolici tardivi (osservati dopo circa 5-7 anni). Le patologie cardiovascolari (aterosclerosi, cardiopatia coronarica) si sviluppano o peggiorano, lo sviluppo dell'osteopenia postmenopausale o dell'osteoporosi è accelerato.

Diagnosi di insufficienza ovarica prematura

Le misure diagnostiche per sospetta menopausa precoce comprendono un esame fisico su una sedia ginecologica e un esame approfondito della storia. Successivamente, al paziente viene assegnato un metodo di analisi strumentale e di laboratorio:

  • Esame del sangue per gli ormoni LH, FSH, TSH, prolattina e livelli di estradiolo;
  • Sangue lipidogramma (definizione profilo lipidico);
  • Sangue per i marcatori tumorali;
  • Ultrasuoni degli organi genitali interni;
  • mammografia;
  • craniography;
  • TC o RM (in presenza di mal di testa);
  • Densitometria della colonna lombare (con amenorrea prolungata).

Trattamento della menopausa precoce nelle donne

A causa del fatto che la menopausa precoce è associata a insufficiente funzionamento delle ovaie (funzione prodotta da estrogeni), in questa situazione i più efficaci sono gli agenti ormonali, che includono gli estrogeni. Il dosaggio degli ormoni viene selezionato tenendo conto dell'età e il regime di terapia ormonale sostitutiva dipende dalla presenza o dall'assenza di sanguinamento mestruale.

Indicazioni per la terapia ormonale sostitutiva

  • La presenza di sindrome della menopausa (vampate di calore, insonnia, sudorazione, irritabilità, frequenti sbalzi d'umore, ecc.);
  • Disturbi urinari (nicturia, disuria, secchezza vaginale);
  • Completa cessazione della funzione mestruale fino a 40-45 anni.

La selezione di farmaci per la terapia ormonale sostitutiva tiene conto della presenza e della quantità di interventi chirurgici sugli organi riproduttivi, del desiderio (o mancanza di volontà) di normalizzare il ritmo mestruale mensile, la riduzione o assenza di desiderio sessuale, la presenza di patologie del fegato, tromboflebite, infarto in parenti in giovane età e paura della gravidanza. .

Come farmaci per la terapia ormonale sostitutiva nello sviluppo precoce della menopausa, vengono utilizzati agenti che includono estrogeni naturali o loro analoghi. Nella pratica clinica, ci sono tre modalità principali di terapia ormonale sostitutiva:

  • Monoterapia con estrogeni. Nelle donne sottoposte a isterectomia uterina, il trattamento con estrogeni può essere somministrato in modo continuo o in corsi.
  • Terapia combinata (estrogeni e progestinici) in modalità continua.
  • Terapia combinata (estrogeni e gestageni) in modo ciclico.

La correzione ormonale dell'insufficienza ovarica prematura aiuta a normalizzare la pressione sanguigna, previene lo sviluppo di osteoporosi e alterazioni aterosclerotiche, contribuisce alla scomparsa dei sintomi della menopausa e fornisce anche elasticità della pelle.

A causa del fatto che la terapia ormonale sostitutiva (HRT) ha molte controindicazioni ed effetti collaterali, il trattamento deve essere effettuato solo con il permesso e sotto la supervisione di un medico.

Controindicazioni per l'esecuzione di ZGT in un climax precoce

  • Sanguinamento uterino di eziologia sconosciuta;
  • Tumori maligni degli organi genitali femminili;
  • Cancro al seno;
  • Recentemente ha sofferto di ictus o infarto;
  • tromboflebite;
  • Gravi patologie epatiche e renali;
  • Malattia della tiroide;
  • Prepararsi per la chirurgia.

Una dieta che aiuta a sopravvivere alla menopausa

Anche nell'antichità i guaritori orientali affermavano che esisteva uno stretto legame tra i processi fisiologici e patologici che si verificano nel corpo e nell'ambiente. Sulla base di questo, è stata fatta la conclusione inequivocabile: per alleviare i sintomi della menopausa, è necessario regolare la dieta, e quindi la menopausa non sarà una tragedia, ma una stagione vellutata nella vita di una donna.

Anche con un aumento del peso corporeo, dovresti abbandonare le diete estenuanti, poiché ciò potrebbe provocare lo sviluppo di disturbi metabolici e portare all'esaurimento delle riserve energetiche. Ma allo stesso tempo, non dovremmo dimenticare che con l'età, il fabbisogno calorico del corpo diminuisce gradualmente. Dopo cinquanta anni, il consumo calorico giornaliero del cibo non dovrebbe superare le 2000-2100 calorie.

Nel periodo della menopausa, sarebbe più saggio abbandonare il consumo eccessivo di tè e caffè, "interferendo" con l'assorbimento di magnesio e calcio, che sono componenti indispensabili coinvolti nella formazione del tessuto osseo. Dovresti anche limitare il consumo di dolci - fonti di carboidrati veloci e cibi salati che contribuiscono a una maggiore rimozione del calcio dal corpo. Inoltre, per evitare lo sviluppo di aterosclerosi, sarebbe più saggio abbandonare il consumo di carne grassa, maionese, grassi trans e salsicce.

Prodotti che sono utili durante la menopausa

  • Pane integrale (fonte di magnesio, vitamine del gruppo B e fibre alimentari);
  • Prodotti a base di soia (fonte di fibre alimentari e fitoestrogeni);
  • Carne magra (fonte di proteine ​​e ferro);
  • Latticini a basso contenuto di grassi (fonte di calcio e vitamina D);
  • Olio vegetale (fonte di acidi grassi polinsaturi);
  • Pesce marino oleoso (fonte di acidi grassi omega-3);
  • Frutta e verdura fresca (fonte di β-carotene, fibra alimentare, acido folico e nicotinico, vitamine A, C, K).

L'invecchiamento fisiologico del corpo femminile è un processo irreversibile, causando un atteggiamento ambiguo nei confronti di se stesso. Alcune donne la percepiscono con calma e contemplazione e vivono con i cambiamenti che avvengono nel corpo, mentre altri resistono alla realtà, non volendo cambiare i loro soliti modi. Tuttavia, in entrambi i casi, puoi vivere una vita piena e vibrante, continuare a lavorare e rafforzare i valori della famiglia.


| 10 giugno 2015 | | 13,233 | Malattie nelle donne
  • | elena | 26 agosto 2015

    grazie

  • | tatyana | 10 settembre 2015

    grazie mille per le preziose informazioni

  • | Ninel | 11 settembre 2015

    Grazie mille! Informazioni molto interessanti e utili.

  • | amore | 23 settembre 2015

    grazie articolo molto interessante

  • | Galina | 4 ottobre 2015

    Grazie per le informazioni interessanti e rilassanti.

  • | Inna | 30 ottobre 2015

    Grazie, molto utile, sono calmo

  • | Julia | 2 novembre 2015

    Grazie Ma vorrei anche fare una domanda.

  • | Tamara | 20 novembre 2015

    Grazie

  • | emma | 23 novembre 2015

    Grazie. SONO MOLTO GRAZIOSO

  • | margarita | 25 novembre 2015

    Grazie mille, tutto è chiaro e comprensibile.

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