gotta

contenuto:

• Chi ha più spesso la gotta?
• Causa principale della gotta
• Cosa succede nel comune?
• Classificazione della gotta
• Diagnosi di gotta
• Quali malattie possono essere prese per la gotta?
• Trattamento della gotta
• Terapia farmacologica
• Dieta gotta
• Paziente gotta stile di vita
• prospettiva
• Artropatia pirofosfato

La gotta è una malattia sistemica, cioè una malattia del corpo intero, una malattia in cui i cristalli del sale dell'acido urico, il monoarato di sodio, sono depositati in vari tessuti. Allo stesso tempo (in presenza di fattori provocatori) nei pazienti con un alto contenuto di acido urico nell'infiammazione sierica del sangue si sviluppa.

Chi ha più spesso la gotta?

Si ritiene che il ritratto classico di un paziente con la gotta sia un grande uomo di mezza età, abbastanza ricco da mangiare regolarmente buon vino rosso e carne giovane. Ricordo i re e i duchi inglesi, i nostri connazionali - gli imperatori Pietro I e Anna Ivanovna. Ma gli studi dimostrano in modo convincente che l'incidenza della gotta è determinata non solo dalla dieta e dal benessere dei pazienti. Si stima che almeno il 3% della popolazione adulta del pianeta soffra di questa malattia. Ciò che è vero è vero: gli uomini soffrono di gotta molte volte più spesso: per ogni donna che riceve un trattamento per la gotta, ci sono 7 uomini con questa malattia. La malattia inizia negli uomini molto prima: alla svolta di 40 anni, mentre l'incidenza di picco della gotta tra le donne è di età superiore ai 60 anni. Si ritiene che ciò sia dovuto al livello naturale di ormoni che promuovono la rimozione dell'acido urico dal corpo e proteggono il corpo femminile da molti problemi diversi.

Causa principale della gotta

Da tempo è stato determinato che la causa principale della gotta è l'iperuricemia - un aumento dei livelli sierici di acido urico. Questo succede se:

• il paziente ha un peso corporeo aumentato. Come sapete, le cause dell'obesità (che portano ad un aumento del livello di acido urico) sono un cambiamento nella composizione degli alimenti e della cultura alimentare, con l'onnipresente "dominio" dei carboidrati semplici, delle bevande zuccherate, la predominanza di uno stile di vita sedentario;
• diagnosi concomitante di ipertensione;
• il paziente soffre di qualsiasi malattia accompagnata da iperuricemia (ad esempio, psoriasi);
• il paziente prende spesso l'alcol;
• esiste una predisposizione genetica all'aumento della produzione di acido urico o ad una riduzione della sua eliminazione (tali condizioni sono rare e di solito si manifestano in giovane età - fino a 30 anni);
• il paziente "abusa" di prodotti contenenti un gran numero di composti e precursori di sali di acido urico. Tradizionalmente, includono, oltre alla carne "rossa" (manzo, vitello, agnello, coniglio), e sottoprodotti (fegato, reni, cuore, lingua) e brodi da loro. Tonno, acciughe, trote, calamari, cozze e aringhe cadono nella "zona a rischio" dei prodotti ittici, mentre il tacchino e l'oca provengono dalla carne di pollame. Varie carni affumicate, salsicce, salsicce, prosciutto, uova, soprattutto quelle fritte sono pericolose in termini di sviluppo della gotta. Tutti i legumi, i cereali integrali, i funghi, il cavolfiore, gli spinaci, gli asparagi, il caffè, il cioccolato e persino, secondo alcuni autori, i gelati e i dolci non sono innocui. I medici più anziani chiamavano la "gotta dei re", "la malattia dell'abbondanza";
• In relazione alle comorbidità, vengono prescritti farmaci che hanno un effetto collaterale di aumentare la concentrazione di acido urico. Per determinare se un farmaco aumenta i livelli di acido urico è abbastanza semplice: basta consultare le istruzioni per l'uso del farmaco. Il più delle volte, l'iperuricemia è causata da farmaci antitumorali, diuretici (diuretici) e beta-bloccanti (un gruppo di farmaci usati per trattare l'ipertensione arteriosa). Se un paziente riceve un trattamento da un oncologo, i farmaci mirati a ridurre l'acido urico vengono solitamente assegnati "automaticamente" e lo sviluppo della gotta in questo gruppo di pazienti può essere evitato. Con altri farmaci, la situazione è molto più complicata. Uno dei più "popolari" tra i terapisti domestici dei diuretici è la furosemide. Questo farmaco ha un effetto abbastanza veloce e potente, producendo un effetto diuretico e pertanto non è raccomandato il suo appuntamento a lungo termine. Tuttavia, non è raro che i pazienti assumano furosemide per diversi mesi o addirittura anni, come prescritto da un terapeuta o, più spesso, per conto proprio. Sullo sfondo di tale "trattamento", la gotta si sviluppa con segni caratteristici e possibili complicazioni piuttosto gravi.

Maggiori informazioni sull'acido urico

Se la concentrazione di questa sostanza nel sangue supera i limiti consentiti (più di 320 μmol / l), si innesca una reazione chimica complessa e i cristalli iniziano a formarsi dall'acido, nelle persone vengono anche chiamati "sabbia". Sono questi cristalli che si depositano nelle articolazioni, negli elementi della pelle e in altri organi e causano la gotta - la "malattia dei re".

Cosa succede nel comune?

Il dolore alle articolazioni non deriva tanto dalla "lesione meccanica" da parte dei cristalli dei tessuti circostanti, quanto dalla penetrazione nell'articolazione e dalla produzione di un'enorme quantità di "sostanze infiammatorie" direttamente in essa. Cioè, la causa del dolore durante un attacco artritico non è meccanica (cristalli taglienti), ma chimica (sostanze irritanti). Attratti da "sostanze infiammatorie" (sono chiamati mediatori dell'infiammazione), le cellule immunitarie penetrano nell'articolazione, che da una parte produce ancora più mediatori, dall'altra iniziano a distruggere le loro strutture articolari, assumendole per "l'attacco di agenti stranieri". Questa è una breve descrizione dello sviluppo di una reazione autoimmune nell'artrite gottosa.

Classificazione della gotta

Attualmente, è consuetudine distinguere tra artrite gottosa acuta, periodo interittico e gotta cronica.

1. Artrite gottosa acuta

Questo è il principale aspetto clinico, che è visibile agli occhi, manifestazione della gotta. L'artrite gottosa acuta, o un attacco gottoso, è considerata una delle più dolorose condizioni della reumatologia. I sintomi di un attacco artritico sono così vividi che una volta hanno ispirato gli artisti a creare capolavori sopravvissuti ai secoli. Il dolore durante un attacco gottoso avviene di notte o nelle prime ore del mattino ed è così grave che il paziente non è in grado non solo di muovere il piede, ma anche un leggero tocco del lenzuolo causa tormento insopportabile. Senza trattamento, l'artrite gottosa acuta dura non più di 10 giorni, ma in quasi il 100% dei casi, i pazienti cercano ancora un aiuto medico. Molto spesso, i pazienti arrivano a vedere i chirurghi che lamentano dolore come perforazione, lacrimazione, bruciore nella prima (grande) alluce e classici antidolorifici "popolari" come l'analgin non aiutano il paziente. Il tentativo di fare un pediluvio caldo aumenta solo la sofferenza.

Alla ricerca di un anestetico efficace, sia i pazienti che i chirurghi sono spesso in grado di commettere molti errori, iniziando con la prescrizione di combinazioni inimmaginabili di analgesici a grandi dosi, terminando con l'uso di antibiotici e agenti locali (dermatiti) (inefficaci ma costosi). La vera gotta nella pratica quotidiana non è così comune, ma molti medici hanno l'idea che questo disturbo venga trattato con allopurinolo (ne parleremo un po 'più tardi). Ma che categoricamente è impossibile prescrivere allopurinolo nel periodo acuto della malattia è di solito dimenticato. Inoltre, l'allopurinolo può aggravare il decorso di un attacco gottoso, e se il paziente ha già assunto questo farmaco al momento dell'esacerbazione, dovrebbe essere annullato il prima possibile per l'intero periodo "doloroso".

Un altro errore comune nel trattamento di un attacco di gotta acuta è il rifiuto del paziente di mangiare. Come è noto, il più delle volte "attacco di gotta" è provocato proprio da un errore nella dieta. In cerca di sollievo, il paziente è pronto per passare a "pane e acqua", o addirittura morire di fame, solo per sbarazzarsi del dolore. Questo è fondamentalmente sbagliato e può influire negativamente sia sulle condizioni generali del paziente che sul lavoro dei reni e del cuore.

Volendo alleviare il paziente dalla sofferenza il più presto possibile, i medici prescrivono spesso la fisioterapia (UHF, magnetoterapia, procedure termiche), non tenendo conto della quasi completa inutilità, e talvolta del danno di tali tattiche durante un attacco.

2. Periodo interictale della malattia

La gotta conduce gradualmente l'attacco al corpo. È un errore credere che questo problema sia limitato alle articolazioni. I cristalli di urato - gli aghi più piccoli - sono depositati in molti organi, principalmente nei reni, formando pietre, interrompendo il lavoro di questi organi vitali. Il paziente può essere disturbato da colica renale, manifestata da dolore lombare, lato dello stomaco, vomito, dolore e crampi durante la minzione. A volte la gravità del dolore è tale da richiedere il ricovero o la chirurgia per rimuovere le pietre. Con un trattamento inadeguato e l'accumulo di acido urico e dei suoi sali, la malattia arriva così lontano che il cuore è colpito, con lo sviluppo di insufficienza cardiaca.

3. Gola topica cronica

I tofusi sono formazioni morbide, dossi, "dossi" pieni di cristalli di urato. Molto spesso i tophi si trovano sulla superficie posteriore (esterna) delle dita, dell'orecchio, dei gomiti, delle ginocchia. Ma i tophi possono essere nascosti, cioè situati all'interno del corpo: nell'area delle articolazioni, per esempio. Tali cristalli "depot" non possono essere visti senza ulteriori metodi di esame: radiografia ed ecografia.

Diagnosi di gotta

La diagnosi di gotta si basa su tre pilastri: esaminare il paziente e parlare con lui, metodi di ricerca strumentali e di laboratorio.

ispezione

La classica immagine di attacco gottoso è dolorosa alla palpazione, a volte rossa a blu, calda, gonfia grande (primo) dito del piede. Il paziente può notare un aumento della temperatura corporea, brividi. In quasi la metà dei casi, il primo attacco di gotta è l'ultimo, ma nel restante 50% dei casi il decorso della malattia diventa cronico. Con un tale processo a lungo termine e attacchi ripetuti, sorgono problemi da altre articolazioni: l'alluce della seconda gamba, caviglia, ginocchio, articolazioni del polso. La poliartrite (infiammazione di molte articolazioni) si sviluppa.

È interessante notare che negli ultimi tempi c'è stato un allontanamento crescente da questa immagine classica, così succosa nella letteratura. Sempre più spesso, la gotta viene trovata con un numero inizialmente elevato di articolazioni colpite. Inoltre, negli ultimi 20 anni, molti pazienti con gotta fin dai primi giorni hanno una natura protratta, le esacerbazioni della malattia si ripetono e di nuovo, e il dolore è ancora intenso, indipendentemente dal numero di attacchi sofferti.

Test di laboratorio

Un esame del sangue clinico generale (principalmente un aumento del tasso di sedimentazione eritrocitaria (ESR) è un segno di infiammazione e un aumento del livello dei globuli bianchi) e un biochimico (viene rilevato un aumento dell'acido urico e possono essere rilevati segni di malattie concomitanti come diabete, malattie del fegato, insufficienza renale e altri) . Va ricordato che la concentrazione di acido urico nel siero, che è determinata dall'analisi biochimica, al momento dell'attacco può essere normale!

Lo studio del fluido articolare (sinoviale) . Questa procedura può essere piuttosto spiacevole, ma è proprio come risultato della puntura articolare (puntura) che il medico sarà in grado di ottenere con sufficiente precisione la risposta alla domanda: "Che cosa è successo realmente?" La puntura congiunta facilita notevolmente le condizioni del paziente, perché, prima, dall'articolazione il liquido in eccesso viene rimosso, causando una sensazione di pressione dall'interno e contenente una grande quantità di "sostanze infiammatorie". In secondo luogo, in assenza di controindicazioni, un farmaco viene introdotto nella cavità articolare, che rimuove rapidamente i segni di infiammazione. Il liquido risultante viene raccolto in una provetta e inviato al laboratorio per analisi e microscopia. Se si riscontrano cristalli monourati di sodio di dimensioni e forma caratteristiche, la diagnosi può essere considerata "in tasca".

Analisi del contenuto di tophus . Se ci sono formazioni molli (simili a bolle o verruche) disponibili per l'ispezione e la raccolta del materiale, il reumatologo di solito cerca di ottenere il loro contenuto per l'analisi. Se osservato ad occhio nudo, ciò che emerge da tophus ricorda vagamente la ricotta e la microscopia rivela gli stessi cristalli del liquido sinoviale.

Studi strumentali

Raggi X Un radiologo può rispondere alle seguenti domande: Abbiamo a che fare con la gotta? Se sì, fino a che punto è andata la malattia? C'è qualche altra patologia delle articolazioni, contro cui si è sviluppata la gotta?

Esame ad ultrasuoni delle articolazioni . Nel caso della gotta, questo è un metodo molto meno informativo rispetto alla radiografia. Attualmente sono in fase di sviluppo nuovi metodi che potrebbero aiutare a determinare la presenza di depositi di cristalli di acido urico nelle articolazioni. Nel frattempo, un medico ecografico può solo determinare se l'artrite si verifica realmente, quanto fluido è nell'articolazione e se possiamo prenderlo per analizzare se ci sono lesioni traumatiche dei tessuti molli dell'articolazione che potrebbero essere camuffate come un attacco gottoso.

Quali malattie possono essere prese per la gotta?

Quali altre malattie si verificano in base a uno scenario simile alla gotta? Soprattutto questa informazione sarà utile a coloro che sono abituati a fare una diagnosi, usando libri di riferimento o informazioni da Internet.

• artrite settica (purulenta) . Questa condizione può essere preceduta da qualsiasi infezione cutanea o "generale", trauma o microtrauma dei tessuti molli attorno all'articolazione. Quasi sempre, l'artrite settica è accompagnata da un aumento della temperatura corporea. La diagnosi viene chiarita con l'aiuto della stessa puntura articolare e, già in apparenza del liquido ottenuto, il medico effettuerà una conclusione preliminare sulla diagnosi.
• artropatia pirofosfata (sarà descritta di seguito);
• artrite reattiva . Questa malattia è una risposta alla presenza di qualsiasi agente patogeno nel corpo, ed è trattata, rispettivamente, insieme - da un reumatologo e specialista di malattie infettive.
• l'artrite reumatoide è una malattia autoimmune cronica di natura sconosciuta, che colpisce principalmente le donne, a differenza della gotta;
• osteoartrite (spesso combinato con la gotta);
• artrite psoriasica (infiammazione delle articolazioni in combinazione con una malattia della pelle - psoriasi).

Trattamento della gotta

È accettato di separare il trattamento non farmacologico (non farmacologico) e il trattamento farmacologico.

Il trattamento non farmacologico include la terapia dietetica, l'uso di mezzi ortopedici e lo scarico delle articolazioni, nonché la correzione dello stile di vita. Non tutti i pazienti che sono abituati a limitarsi né nell'alimentazione, né nel tempo passivo, né in movimento con mezzi personali, sono pronti a cambiare le sue abitudini per il bene della propria salute. E, tuttavia, è estremamente importante impostare il paziente per l'attuazione delle raccomandazioni, che, in effetti, è la metà del successo.

Terapia farmacologica

Il trattamento della gotta ha due direzioni principali: ridurre il dolore durante il periodo di attacchi di gotta e ridurre il rischio o prevenire completamente nuovi attacchi riducendo la deposizione di sali - urati. Per raggiungere questo obiettivo, vengono utilizzati agenti anti-infiammatori e anti-iperuricemia (cioè diretti contro un aumento della concentrazione di acido urico nel sangue).

- Farmaci antinfiammatori non steroidei

I vantaggi indiscussi di questo gruppo di farmaci sono che iniziano ad agire rapidamente, e esattamente dove è necessario, nell'articolazione infiammata. È molto importante ricordare che l'aumento della dose non porterà necessariamente a un effetto maggiore. L'effetto anti-infiammatorio rimarrà lo stesso, ma il danno da tale "tattica" sarà molto più, perché con un aumento della dose aumentano la probabilità di sviluppo e la gravità degli effetti collaterali. Secondo studi internazionali, l'etoricoxib, noto anche come arcoxia, è considerato il più efficace e sicuro in questo gruppo.

Un altro vantaggio dei farmaci antinfiammatori non steroidei è la capacità di penetrare nel sistema nervoso centrale. A cosa serve? Il fatto è che se una persona sperimenta dolore in aree remote del corpo, allora un segnale di questo entra immediatamente nel cervello e può aumentare la sensazione soggettiva di dolore e, quindi, moltiplicare la sofferenza del paziente. Successivamente, si verifica una cascata di reazioni del dolore: aumento della frequenza cardiaca, vasocostrizione, rilascio di ormoni dello stress, pressione alta ... L'uso di farmaci non steroidei aiuta a ridurre o prevenire questi effetti.

- Colchicina

Questo medicinale è usato raramente al momento, anche se la sua efficacia nella gotta è innegabile. Nella maggior parte dei pazienti provoca sgradevoli feci e nausea, un sapore metallico in bocca. Tuttavia, si ricorre al suo scopo previsto, se per qualsiasi motivo l'uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei diventa impossibile. È importante che gravi danni ai reni, al cuore, al fegato e alle mucose del tratto gastrointestinale - severe controindicazioni alla nomina della colchicina.

- Glucocorticodi

Prescrivere questo gruppo di droghe è una decisione piuttosto difficile e responsabile. Препараты стероидных гормонов, или стероиды (преднизолон, метипред) назначаются в тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные препараты не помогают, а колхицин либо неэффективен, либо недоступен. При лечении стероидами требуется настолько тщательный контроль состояния пациента, что врач часто десять раз подумает, чем назначит эти эффективные, но весьма не безразличные для организма средства. Среди побочных (они еще называются нежелательными) эффектов такой терапии называют повышение уровня артериального давления, увеличения содержания глюкозы в крови, склонность к кровотечениям, опасность развития повреждения мелких сосудов глаза, язвы желудочно-кишечного тракта… и это далеко не полный перечень. Вспомним о том, что подагра чаще поражает больных, страдающих ожирением, которые исходно входят в группу риска по многим из перечисленных выше состояний, умножим это на побочные эффекты стероидов и получим довольно печальную, с точки зрения прогноза, картину.

— Снижение уровня мочевой кислоты

A tale scopo viene utilizzato l'allopurinolo ben noto. A volte i pazienti, dopo essersi "diagnosticati" con l'aiuto dei vicini o di Internet, iniziano a prendere questo farmaco da soli. Vale la pena notare che il dosaggio è aggiustato individualmente, piccole dosi sono spesso inefficaci, mentre il paziente non prescriverà grandi dosi a se stesso.Questo è il motivo per cui il trattamento con allopurinolo deve essere effettuato sotto controllo medico. Quindi, allopurinolo è prescritto:

• con attacchi frequenti (almeno 1 volta in 3 mesi);
• con livelli crescenti di acido urico e lesioni concomitanti delle articolazioni;
• con gravi anomalie nei reni;
• quando si trovano calcoli renali;
• durante la deposizione di cristalli di acido urico nei tessuti molli;
• nel trattamento di farmaci antitumorali.

Dieta gotta

I prodotti che contribuiscono alla comparsa della gotta sono già stati menzionati. Cosa si può mangiare e bere a un paziente con un attacco gottoso o un aumento del contenuto di acido urico nel periodo interictale?

Dai primi piatti, puoi consigliare zuppe vegetariane, come zuppe o verdure o patate. La carne, come già accennato, è strettamente limitata - è pollo o anatra. Le varietà di pesce "quaresimale" sono consentite (cod, pollock), non più di 3 volte a settimana, con moderazione (massimo 200 g per ricevimento). Il latte intero non è raccomandato, si dovrebbe dare la preferenza ai prodotti di acido lattico (kefir, fiocchi di latte, ryazhenka, formaggi giovani). Sentiti libero di scegliere qualsiasi tipo di cereale o pasta come guarnizione, il pane non è limitato (entro limiti ragionevoli, ricorda i pericoli di eccesso di peso!).

Sono ammessi ortaggi e frutta, ad eccezione di lamponi, spinaci e cavolfiori, meglio bolliti o crudi, fritti - non graditi. Consentito di mangiare noci e frutta secca, dai dolci si può concedersi miele, melassa, marshmallow, noci. È utile aggiungere abbastanza olio d'oliva al cibo.

Delle bevande consentivano tè verde debole, succhi, bevande alla frutta, bevande alla frutta. Idealmente, una tale dieta dovrebbe essere seguita non solo durante un attacco di gotta, ma durante tutta la malattia, purché vi sia un aumento dei livelli di acido urico nel sangue.

Paziente gotta stile di vita

Dopo aver eliminato il dolore, il medico deve assicurarsi che il livello di acido urico rimanga sicuro per il paziente e che il dosaggio di allopurinolo sia selezionato correttamente. A tale scopo, la determinazione regolare del livello di acido urico viene effettuata utilizzando un esame del sangue biochimico. All'inizio del trattamento, questo dovrebbe essere fatto ogni 2-4 settimane, poi ogni 6 mesi. Se viene selezionata la dose ottimale di farmaci, il paziente è a dieta, tornato all'esercizio fisico, non incontra attacchi artritici, non ha bisogno di assumere antidolorifici e farmaci antinfiammatori, la dose di allopurinolo può essere ridotta lentamente sotto controllo medico. La pratica dimostra che è abbastanza raramente possibile cancellarla completamente. Sfortunatamente, nella stragrande maggioranza dei casi, i pazienti che hanno annullato l'allopurinolo sono costretti a tornare su di esso dopo un ripetuto attacco gottoso.

prospettiva

Quasi tutti i pazienti con gotta sopravvivono ai loro anni avanzati, soffrono più di comorbidità che di dolori articolari. Ma è anche noto che quasi la metà sviluppa nefrolitiasi (calcoli renali) e insufficienza renale.

Artropatia pirofosfato

Come già accennato, la gotta appartiene al gruppo di malattie causate dal metabolismo compromesso dei sali di calcio nel corpo. Questo gruppo include una malattia associata a depositi di sale di pirofosfato di calcio o artropatia da pirofosfato. Queste due malattie sono così simili da essere considerate un'unica grande sezione: artropatia cristallina.

Questa malattia è ugualmente comune nelle donne e negli uomini più anziani, e tra i pazienti sopra i 85 anni, secondo la ricerca, metà di questa patologia. La malattia si presenta sotto l'aspetto di osteoartrite, gotta o artrite reumatoide.

Di solito, lo sviluppo dell'artropatia pirofosfata è accompagnato o preceduto da qualche malattia cronica (ad esempio, diabete mellito, malattia della tiroide) o il paziente ha mai sofferto di una lesione articolare.

Quando un paziente anziano lamenta dolore, è più comune nelle grandi articolazioni (più spesso al ginocchio) che il medico prescriverà una radiografia. Se la "doppia linea" dello spazio articolare, il cosiddetto fenomeno di condrocalcinosi, viene rilevata sull'immagine radiografica. Inoltre, la prova della diagnosi di artropatia pirofosfata è la rilevazione di cristalli specifici nello studio del fluido articolare al microscopio. Se l'articolazione è infiammata, questo fluido, come nel caso della gotta, viene ottenuto mediante puntura (puntura) dell'articolazione con una siringa. Inoltre, è solo per il laboratorio. Se non è possibile ottenere il fluido articolare per l'analisi, ciò può rendere la diagnosi molto più difficile.

Per curare o non trattare?

L'artropatia pirofosfatica, scoperta per caso (ad esempio con radiografia), non viene trattata se non ci sono sintomi di infiammazione delle articolazioni. Se c'è artrite (cioè edema, arrossamento, cambiamento della temperatura cutanea sopra l'articolazione) e tutte le altre cause di questi sintomi sono escluse, il fluido in eccesso dall'articolazione viene rimosso con una siringa, quindi vengono iniettati steroidi nelle applicazioni articolari e fredde (bende). Successivamente, un corso di trattamento è prescritto farmaci anti-infiammatori non steroidei. Brevi cicli di ormoni steroidei o di colchicina vengono prescritti raramente. E, naturalmente, il ruolo principale è giocato dal trattamento delle malattie associate che hanno causato la deposizione di cristalli nelle articolazioni. Sono importanti anche i metodi non farmacologici, come la fisioterapia, la fisioterapia, spesso con l'uso del freddo (in assenza di controindicazioni), con l'ortesi e altri.