Ulcera gastrica perforata: sintomi, chirurgia, prognosi
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Ulcera perforata

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Ulcera gastrica perforata L'ulcera perforata (perforativa) è una grave minaccia di morte per il paziente, una complicazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale, che porta al lume post di queste parti del tratto gastrointestinale (GIT) con la cavità addominale. Di conseguenza, sotto l'azione di stimoli chimici, fisici e batterici contenuti nella massa alimentare - si sviluppa la peritonite, che richiede un intervento chirurgico urgente.

Il numero prevalente di casi di ulcere gastrointestinali perforate è osservato nella parete anteriore del bulbo duodenale e nello stomaco distale.

La perforazione può essere una complicanza di un'ulcera acuta, nonché (più spesso) un lungo periodo del processo ulcerativo.

Come manifestazione di altre malattie interne, si possono osservare difetti perforati gastrointestinali nell'esofago, intestino tenue e crasso. Tuttavia, la loro presenza è estremamente rara, pertanto il termine "ulcera perforata" è associato precisamente alla lesione dello stomaco e del duodeno.

L'ulcera peptica è diffusa in tutto il mondo, colpendo dall'8 al 12% della popolazione adulta. Il picco più elevato di eventi (72-82%) cade in età lavorativa - da 20 a 50 anni.

Il rischio di sviluppare ulcere negli uomini è 10-15 volte superiore rispetto alle donne. Ciò è dovuto alle peculiarità dell'impatto degli ormoni sessuali femminili (estrogeni), che inibiscono l'eccessiva attività secretoria delle ghiandole della mucosa gastrica.

Il diametro dell'ulcera mediamente è di circa 3 cm, ma ci sono difetti nella mucosa fino a 10 cm di diametro.

La frequenza di perforazione delle ulcere varia nel 2-32% del numero totale di pazienti e dipende da vari parametri, che vanno dalla qualità dei servizi medici e diagnostici alla popolazione e termina con le condizioni climatiche per la localizzazione del paese stesso con le caratteristiche della nutrizione tradizionale.

I pazienti con ulcera peptica che vivono nello spazio post-sovietico sono al 6% a rischio di ottenere una complicazione della loro malattia sotto forma di perforazione.

È stata osservata un'associazione di perforazione con il periodo primavera-autunno, che sembra essere correlata alla stagionalità della esacerbazione della malattia.

Ci sono caratteristiche specifiche per età della localizzazione dell'ulcera perforata:

1. Più spesso (75% dei casi), la perforazione è localizzata nelle parti iniziali del duodeno e si verifica tra i 20-40 anni negli uomini con una breve storia di malattia ulcerosa. La perforazione dell'ulcera può insorgere a questa età anche improvvisamente, tra un completo benessere, tra persone che non sospettavano nemmeno di averne una prima.

2. Difetto ulceroso con localizzazione nello stomaco, tipico per i pazienti di età compresa tra 50-60 anni, affetti da ulcera peptica per lungo tempo con periodi di esacerbazioni e remissioni.

Ma non dimenticare i casi casuali isolati di perforazione delle ulcere durante l'infanzia. Anche le persone anziane (oltre 80 anni) non sono immuni da questa complicanza.



Cause di ulcere perforate e fattori di rischio

Come accennato in precedenza, la perforazione dell'ulcera nella stragrande maggioranza dei casi è una complicanza di ulcera peptica con un decorso cronico.

Il momento iniziale per la perforazione è:

  1. Esacerbazione della malattia sottostante perifocal da un'ulcera esistente.
  2. Riempire lo stomaco con una maggiore quantità di cibo.
  3. Aumento dell'acidità del succo gastrico.
  4. Errori nella dieta, a causa dell'ingestione di alcol e cibi piccanti.
  5. Forte sforzo improvviso.

In considerazione del fatto che questi momenti sono validi solo nelle condizioni della presenza di ulcera peptica, ha senso soffermarsi più in dettaglio sulle cause del suo sviluppo.

Va notato che tutte queste ragioni hanno lo scopo di introdurre uno squilibrio nel delicato equilibrio dei fattori interni esistenti di protezione della mucosa gastrointestinale e dei fattori di aggressione, molti dei quali (acido cloridrico, acidi biliari, enzimi pancreatici, lisolecitina), ad eccezione del batterio Helicobacterpylori, sono anche prodotti il corpo del paziente per la digestione di alimenti di alta qualità.

Il sistema di protezione della mucosa include:

  • uno strato sufficiente di muco prodotto dallo stesso involucro e uno strato di cellule epiteliali superficiali;
  • bicarbonati prodotti dalla membrana mucosa del duodeno;
  • l'insensibilità configurazionale (dovuta alla sua struttura) di una parte delle fibre del tessuto connettivo, che è parte della parete dell'organo cavo, agli enzimi alimentari contenuti nel succo digestivo;
  • caratteristiche del rifornimento di sangue dello stomaco e del duodeno;
  • sostanze attive a livello ormonale prodotte dalla stessa mucosa (gastrina, secretina, somatostatina);
  • intensità dei processi di rigenerazione.

La teoria generale dello sviluppo dell'ulcera peptica, negli ultimi anni, aderisce al ruolo decisivo di Helicobacter pylori nello sviluppo dell'ulcera peptica. E i fatti di contaminazione (90% nei pazienti con ulcera duodenale e 80% con presenza di ulcere nello stomaco) lo confermano. Inoltre, lo schema rigido della terapia antibatterica utilizzata in questi pazienti dà eccellenti tassi di guarigione.

Dato che il 50% della popolazione mondiale è infetto da questo batterio e sono portatori di Helicobacter pylori, diventa chiaro che il fatto di seminare non è sufficiente per lo sviluppo di ulcera peptica.

Nell'indebolimento delle proprietà protettive del corpo e l'attivazione delle proprietà patogene del microrganismo sono inclusi molti altri fattori di rischio per lo sviluppo dell'ulcera gastrica. Questi stessi fattori contribuiscono all'esacerbazione del processo ulcerativo esistente, che, in determinate condizioni descritte in precedenza, può portare alla perforazione delle ulcere.

  1. Immunosoppressione di varie origini (radiazioni e chemioterapia, infezioni gravi, ecc.).
  2. Ceppi inizialmente aggressivi di Helicobacter pylori.
  3. Sonno interrotto e lavoro notturno.
  4. Uso incontrollato ea lungo termine di farmaci anti-infiammatori non steroidei (naprossene, ibuprofene, aspirina).
  5. Stress prolungato a causa di stress psicofisico cronico.
  6. L'uso (anche a breve termine) di alcuni farmaci: anticoagulanti (warfarin, eparina), corticosteroidi (prednisolone), alcuni farmaci chemioterapici (spironolattone, bevacizumab, niacina).
  7. Fumo. L'azione è indiretta, aumentando il livello di secrezione dell'acido cloridrico, riducendo la microcircolazione della mucosa con conseguente diminuzione della produzione delle proprie sostanze protettive ormonalmente attive (prostaglandine) e bicarbonati.
  8. Abuso di alcol A causa del danno diretto delle mucose forti, delle mucose e della stimolazione dell'acido cloridrico.
  9. Costante violazione della dieta e complicazione delle condizioni per l'attuazione della normale digestione: temperatura del cibo estremamente elevata o bassa, eccessi di spezie, predominanza di prodotti fritti o affumicati, cibi grossolani (segale secca).
  10. Fattore ereditario La presenza di difetti geneticamente determinati nella mucosa gastrica sotto forma di metaplasie (la comparsa di elementi che non sono caratteristici delle strutture della mucosa gastrica). Tali malattie includono la sindrome di Zollinger-Ellison.
  11. Malattie gastrointestinali croniche già presenti nel paziente ( gastrite , pancreatite ).


classificazione

Per origine:

1. Perforazione di ulcere croniche.

2. Perforazione delle ulcere acute (sintomatiche (ormonali, da stress, ecc.).

3. Perforazione nelle lesioni tumorali della parete di un organo cavo.

4. Perforazione nella malattia parassitaria.

5. Perforazione dovuta a alterata circolazione sanguigna locale (trombosi arteriosa o venosa, aterosclerosi).

Per posizione:

1. Ulcere allo stomaco.

  • curvatura piccola o grande;
  • parete anteriore o posteriore del cuore, antrale, prepilirico, pilorico o stomaco.

2. Ulcere duodenali:

  • bulbare,
  • Postbulbarnye.

Secondo il quadro clinico:

1. Perforazione nella cavità addominale (tipica, coperta).

2. perforazione atipica:

  • nel sacco imbottito;
  • piccola o grande ghiandola;
  • nel tessuto retroperitoneale;
  • nell'interspazio, chiaramente limitato da altri organi e tessuti, cavità.

3. Perforazione con sanguinamento:

  • nel tratto digestivo;
  • cavità addominale.

Secondo le fasi della peritonite:

1. Fase di shock primario (sviluppo di peritonite chimica).

2. Microrganismi di semina in fase e sviluppo di peritonite batterica.

3. Fase della risposta infiammatoria sistemica (clinicamente con segni di benessere immaginario).

4. Fase di grave sepsi addominale con peritonite purulenta diffusa.

Sintomi di ulcera perforata

La tipica perforazione dell'ulcera, come già accennato, si sviluppa quando la massa alimentare viene versata nella cavità addominale.

Il primo periodo (peritonite chimica).

Dura 3-6 ore, a seconda del diametro della perforazione e del volume di riempimento dell'organo perforato con il cibo. Inoltre, la peritonite si sviluppa più intensamente durante la perforazione della parete dello stomaco. In alcuni casi, quando il contenuto del duodeno viene espulso nella cavità addominale, le manifestazioni di peritonite purulenta diffusa possono non essere osservate anche 12 ore dopo la perforazione.

Il debutto della malattia può essere chiaramente identificato dall'improvviso dolore acuto del carattere del "pugnale" nella regione epigastrica. Alcuni pazienti confrontano i loro sentimenti con una "bruciatura di resina bollente". In forza e intensità, dicono che questo dolore non può essere paragonato a nulla.

Il dolore può inizialmente essere localizzato nella regione ombelicale e nell'ipocondrio destro, che è più caratteristico delle ulcere duodenali perforate, con un'ulteriore diffusione alla metà destra dell'addome, che alla fine coprirà l'intero addome.

La perforazione della parete anteriore dello stomaco si manifesterà per irradiazione nella spalla sinistra (dovuta alla stimolazione del nervo frenico mediante l'accumulo di gas) e alla metà sinistra dell'addome.

Con l'accumulo di gas nella metà destra della cupola diaframmatica, il dolore può irradiarsi per le stesse ragioni e nell'arto superiore destro.

Disturbi dispeptic in forma di vomito per questo periodo non sono caratteristici, tranne come fattore provocante prima di perforazione immediata.

Il dolore continuo costringe i pazienti a prendere una posizione in cui almeno per un po 'è possibile la subsidenza: sul lato (spesso a destra) e con gli arti inferiori portati allo stomaco.

La pelle diventa pallida, coperta di sudore freddo. Faccia con tratti affilati e occhi infossati.

La pressione sanguigna è ridotta. Pulse normale, con un possibile rallentamento (come indicatore di irritazione del nervo vago).

La respirazione superficiale e rapida, principalmente del tipo toracico, attira l'attenzione. Una caratteristica interessante della respirazione in questo periodo è l'impossibilità di un ulteriore set di aria dopo una normale inalazione, che viene effettuata senza problemi in condizioni normali, quando non vi è alcun sovraccarico muscolare addominale.

All'esame dell'addome, una tensione pronunciata simile al pavimento dei muscoli della parete addominale anteriore si riversa negli occhi. La tensione è costante con un disegno in rilievo di maglioni tendinei in direzioni trasversali (pancia "scafoide") ed è più pronunciato nella proiezione della perforazione. Il paziente non permette di toccare lo stomaco, distogliendo le mani dal medico. La palpazione morbida con rimozione brusca dell'addome aumenta il dolore (sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg).

Tuttavia, nelle persone con obesità grave, pazienti anziani e debilitati, la tensione della pressa potrebbe non essere determinata. Inoltre, la tensione muscolare non può essere determinata nei pazienti intossicati.

Insieme alla reazione dei muscoli addominali, la perforazione dell'organo cavo indica in modo affidabile il rilevamento del gas libero nella cavità addominale. Può essere determinato toccando il bordo inferiore degli archi costali in posizione orizzontale. Il sintomo di Spizharny è caratteristico in questa situazione: toccando la linea ascellare destra quando il paziente è sul lato sinistro, invece del suono sordo previsto qui, dà un suono "in scatola" - timpanite.

Ma dobbiamo ricordare che in presenza di aderenze nella cavità addominale, il pneumoperitoneo non può essere rilevato.

La peristalsi dell'intestino durante questo periodo è ancora conservata.

Un segno caratteristico dello sviluppo della peritonite durante la perforazione può essere dolore nel peritoneo pelvico quando il fluido patologico raggiunge i piani inferiori della cavità addominale. Questo sintomo è determinato dalla ricerca vaginale del dito e / o del retto. La palpazione della parete posteriore della cupola della vagina e lungo l'accessibilità con le dita della parete anteriore del retto - ci sono dolore pronunciato. Inoltre, questo disagio può essere rilevato già nelle prime ore dopo la perforazione in quasi tutti i pazienti.

Il secondo periodo (fase di peritonite batterica).

Si verifica dopo circa 6 ore dopo la perforazione. A causa di ciò, i sintomi di una catastrofe nella cavità addominale riducono la loro intensità e il paziente può avere l'impressione di migliorare il proprio benessere. Tuttavia, con uno studio obiettivo, è possibile determinare l'aumento dell'intossicazione aumentando l'impulso con una diminuzione dei parametri della pressione arteriosa normale. La temperatura corporea aumenta. Il rumore della peristalsi intestinale scompare con la comparsa di un "silenzio morto" durante l'auscultazione, che indica paresi tossica ("paralisi") dell'intestino. In generale, l'analisi del sangue è determinata dal rapido aumento del numero di leucociti rispetto ai precedenti indicatori.

Il comportamento generale del paziente cambia. Diventa acritico alla sua condizione, inutilmente euforico, chiede di lasciarlo solo.

L'addome inizia a prendere parte ai movimenti respiratori, la tensione dei muscoli della parete frontale e il dolore diminuiscono.

Quando si copre la perforazione con una ciocca di omento, il dolore durante la palpazione nella regione epigastrica può scomparire del tutto.

La stessa immagine può essere osservata con l'uso di analgesici. Ciò potrebbe tranquillamente riassicurare il paziente e il medico che per primo ha visto il paziente in questo periodo della clinica delle ulcere perforate.

Tuttavia, il continuo sviluppo della peritonite, tra gli altri risultati della ricerca, può essere indicato dallo stesso dolore in un esame vaginale-rettale del dito e da una sindrome di Shchetkin-Blumberg positiva. Inoltre, i segni della presenza di gas libero nella cavità addominale stanno diventando più pronunciati. Quando la percussione delle regioni addominali dell'addome nella posizione orizzontale del paziente, è possibile determinare l'aspetto del liquido libero nell'addome. Se visto dalla lingua, sembra asciutto, con la deposizione di un'incursione di grigio sulle superfici superiori e laterali.

Se a questo e ai precedenti stadi, per varie ragioni, il paziente non riceve cure chirurgiche, la malattia entra nella fase più grave del suo sviluppo.  

Terzo periodo.

Un forte deterioramento delle condizioni del paziente si verifica circa 12 ore dopo la perforazione e indica una grave intossicazione dovuta alla progressione della malattia di base.

Uno dei primi segni dell'inizio di questo periodo è la comparsa di vomito indomabile. Porta alla disidratazione, il che rende le condizioni del paziente ancora più pesanti.

La pelle diventa secca, la temperatura corporea sale prima a 38-40 ° C, seguita da una diminuzione sotto 36,6 ° C. L'impulso raggiunge 120 battiti al minuto, con una diminuzione della pressione sistolica inferiore a 100 mm. Hg. Art.

Il paziente diventa pigro, indifferente, non risponde immediatamente agli stimoli esterni.

L'addome viene ingrandito a causa dell'aumento del volume di gas e liquidi liberi. La sindrome di irritazione peritoneale è positiva.

L'escrezione urinaria da parte dei reni cambia: una diminuzione del volume di escrezione delle urine viene sostituita dalla sua completa assenza.

Progredisce leucocitosi nell'analisi generale del sangue con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. A causa della disidratazione, aumentano l'emoglobina e l'ematocrito. Lo studio dello stato alcalino dell'acqua del corpo indica iperkaliemia e la presenza di acidosi metabolica.

Di norma, l'installazione della diagnosi e la fornitura di cure chirurgiche in questo periodo della malattia hanno un effetto positivo in rari casi.

Il quadro clinico nei casi di localizzazione atipica dell'ulcera perforata (circa il 5% delle perforazioni) si verifica quando si trovano nella sezione cardiaca e nella parete posteriore del duodeno. In entrambi i casi, il contenuto del tratto gastrointestinale penetra nella fibra retroperitoneale, provocando successivamente un'infiammazione. Ma il primo segno di tale situazione sarà la penetrazione di aria nello spazio retroperitoneale, causando gonfiore del tessuto sottocutaneo (enfisema) della superficie laterale sinistra del torace e regione sopraclavicolare con localizzazione dell'ulcera nella regione cardiaca e nell'ombelico e nella superficie laterale destra dell'addome, diffondendosi nella parte bassa della schiena durante la perforazione della schiena pareti del duodeno. Sentire la pelle in questi luoghi dà una sensazione speciale con le dita di un "scricchiolio della neve in un forte gelo".

Inoltre, alcune ulcere duodenali possono aprirsi (penetrare) nella testa del pancreas. In queste situazioni, la malattia può manifestarsi come un massiccio sanguinamento intestinale e (se c'è un movimento inverso del bolo alimentare - reflusso) vomito con sangue.

In caso di perforazione dell'ulcera della piccola curvatura e della parete posteriore dello stomaco nel piccolo premistoppa, può verificarsi un quadro simile alla clinica della peritonite acuta.

Кроме того, при прободении язвы в прилежащий большой или малый сальник, в силу того, что сквозной дефект частично, а то и полностью, прикрывается этими структурами, клиника заболевания будет протекать стёрто – что и надо помнить во избежание тяжелых осложнений в дальнейшем.

Прободная язва: диагностика

1. Клинические данные.

Для прободения очень характерно внезапное начало в виде болевого приступа. Имеет значение наличие ранее язвенного анамнеза или признаков гастрита.

2. Осмотр с применением пальпации и аускультации.

Определяются признаки, описанные ранее.

3. Рентгенологическая диагностика.

С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80%). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника. Кроме того, следует помнить, что изредка, у женщин преклонного возраста, по причине атонии маточных труб, воздух так же может проникать в поддиафрагмальное пространство.

4. Эндоскопическая диагностика.

Viene eseguito con un esame radiografico negativo, ma con il continuo sospetto di perforazione dell'ulcera. Permette di rilevare un difetto dell'ulcera, per determinarne la posizione. L'aria forzata per lisciare lo stomaco causerà un aumento del dolore addominale, che può essere un ulteriore criterio diagnostico. La ripetizione di una radiografia del sondaggio della cavità addominale dopo l'endoscopia - indica chiaramente un aumento di aria nello spazio subfrenico.

5. Elettrocardiogramma (ECG).

È necessario valutare il lavoro del cuore, la presenza di cicatrici, determinare il disturbo del ritmo del battito cardiaco e la conduzione degli impulsi interni, che è importante per pianificare i metodi di anestesia e il rischio di intervento chirurgico. Inoltre (e questo è importante!), Con l'aiuto di un ECG, la presenza della cosiddetta forma addominale (clinicamente) di infarto miocardico è esclusa.

6. Stati Uniti: questo metodo diagnostico è inefficace nei casi classici di perforazione. Tuttavia, in presenza di peritonite (ascessi) limitata da aderenze, può indicare la loro localizzazione. Inoltre, in base ai risultati, è possibile determinare la presenza di fluido libero nella cavità addominale e il suo volume. La sua origine è differenziata già sulla base di altri metodi di esame e dati clinici della malattia.

7. Studi di laboratorio.

Un esame del sangue dettagliato generale fornirà informazioni sulla presenza di una risposta infiammatoria del corpo. La biochimica determinerà l'intossicazione e i cambiamenti nell'equilibrio acido-base. Inoltre, utilizzando la biochimica (analisi per l'amilasi), è possibile escludere (confermare) la presenza di pancreatite acuta nella differenziazione delle diagnosi.

8. Laparoscopia diagnostica.

È effettuato alla presenza di sintomi clinici ovvi di irritazione del peritoneo per chiarire la sua fonte.

Controindicazioni all'uso della laparoscopia diagnostica, in casi dubbi:

  • obesità grave;
  • violazione dell'integrità del diaframma;
  • processo adesivo massiccio nella cavità addominale;
  • disturbi della coagulazione del sangue (emofilia, ecc.);
  • ernia gigante nella parete addominale anteriore;
  • shock e gravi condizioni generali.

Trattamento dell'ulcera perforata  

La diagnosi di un'ulcera perforata della regione gastroduodenale implica una tattica decisiva per la gestione del paziente - intervento chirurgico di emergenza. Di cosa il paziente dovrebbe essere informato.

In casi di rifiuto solido del paziente dall'operazione - il paziente è condannato. Il trattamento conservativo secondo Taylor, proposto in questi casi, fornisce un tasso di sopravvivenza estremamente basso in presenza di numerose complicanze.

Trattamento conservativo

Dato per riferimento storico. Va notato che alcune fasi del trattamento conservativo delle ulcere perforate secondo il metodo di Taylor possono essere utilizzate quando è impossibile eseguire un'operazione di emergenza per varie ragioni oggettive e soggettive.

1. Introdurre il tubo gastrico transnasale per il rilascio simultaneo dello stomaco dai contenuti, nonché il drenaggio permanente per diversi giorni.

2. Applicare allo stomaco con una bolla.

3. La massiva terapia infusionale viene eseguita per:

  • normalizzazione dell'equilibrio acido-base;
  • disintossicazione;
  • nutrizione parenterale.

4. È intesa la terapia antibiotica massiccia combinata con una durata minima di 7 giorni.

5. Con un quadro clinico positivo, con l'aiuto della sonda inserita, prima della sua rimozione, viene iniettato un mezzo di contrasto per il monitoraggio a raggi X della possibile fuoriuscita della soluzione al di fuori dei confini dello stomaco e del duodeno.

Trattamento chirurgico

La preparazione preoperatoria include l'evacuazione del contenuto gastrico e il ripristino della normale pressione sanguigna con sintomi di ipovolemia.

L'accesso avviene attraverso il terzo superiore della linea mediana dell'addome.

Dopo un esame preliminare e la conferma della diagnosi di perforazione (trovando la massa alimentare nella cavità addominale), la rimozione del liquido patologico, il chirurgo viene determinato con la localizzazione del difetto perforato, sul quale, tra gli altri, dipendono ulteriori tattiche di manipolazioni chirurgiche.

Le perforazioni delle ulcere nel tessuto retroperitoneale sono determinate immergendole con la bile, il sangue o la determinazione visiva delle bolle d'aria.

Ci sono interventi chirurgici che risparmiano l'organo (chiusura della perforazione) e interventi chirurgici radicali (gastrectomia, escissione di ulcere perforate con piloroplastica e vagotomia, ecc.).

La scelta complessiva del beneficio operativo dipende da:

1. Il tempo trascorso dall'esordio della malattia.

2. Proprietà dell'ulcera (origine, localizzazione).

3. La gravità dei fenomeni di peritonite e la sua prevalenza.

4. L'età del paziente e la presenza di gravi comorbidità.

5. Le capacità tecniche dell'ospedale e le capacità dell'équipe medica.

Indicazioni per determinati tipi di operazioni  

Cucitura di un'ulcera perforata:

1. peritonite diffusa

2. Prescrizione clinica di peritonite più di 6 ore.

3. Rischio anestetico e operativo estremamente alto:

  • malattie concomitanti degli organi interni nella fase di scompenso;
  • vecchiaia

4. Ulcere acute (sintomatiche, stressanti), senza precedenti pregressi di ulcera e segni di gastrite cronica.

L'ultimo oggetto sarà usato da giovani pazienti.

La tecnica di funzionamento è semplice: dopo l'escissione dei bordi dell'ulcera, i suoi bordi vengono attentamente suturati con due serie di suture che collegano le membrane muscolari e sierose nella direzione longitudinale (assiale) e, parzialmente, trasversale, con il desiderio di preservare la forma fisiologica dell'organo, senza un'influenza significativa sul diametro del suo lume.

Al termine dell'operazione, viene eseguito un controllo visivo del contenuto della cavità addominale con l'installazione di scarichi temporanei.

In presenza delle capacità tecniche dell'ospedale, peritonite minima, formazione specifica dei medici, sutura del difetto dell'ulcera è possibile con l'ausilio di apparecchiature laparoscopiche (endovideosurgiche).

Resezione dello stomaco:

1. Consistenza cronica, gigantesca, ruvida di un'ulcera.

2. Sospetto malignità del processo ulcerativo o presenza di un processo tumorale con perforazione.

3. Stenosi scompensata della regione piloro-duodenale.

4. Il paziente ha meno di 65 anni, in assenza di gravi malattie nella fase di scompenso.

5. Fenomeni di peritonite prima dello sviluppo della natura fibrinosa e purulenta del processo infiammatorio (meno di 6-12 ore dall'esordio della malattia).

6. Capacità tecniche disponibili dell'unità chirurgica dell'ospedale e del suo personale.

Ci sono diverse opzioni tecniche per la rimozione dello stomaco, ma nella fase attuale l'operazione secondo Billroth II, nella modifica di Hofmeister-Finsterer o con l'imposizione di una anastomosi secondo Roux, è più richiesta.

L'operazione è disabilitante.

Asportazione dell'ulcera perforata con piloroplastica e vagotomia:

1. Prodotto durante la perforazione di un'ulcera con localizzazione sulla parete frontale del bulbo duodenale.

2. L'infiammazione nel peritoneo è minima e localizzata localmente.

La tecnologia dell'operazione realizza le possibilità della chirurgia plastica, quando, rimuovendo grandi difetti end-to-end, questo non influenza il diametro del lume intestinale dopo l'operazione. Oltre a questo, dopo una completa riorganizzazione della cavità addominale, i rami del nervo vago responsabili dell'innervazione di questa sezione del tratto gastrointestinale vengono tagliati. Ciò si ottiene abbassando la secrezione dello stomaco, il lavoro in eccesso delle ghiandole di cui contribuisce alla formazione di ulcere nell'area del bulbo duodenale.

Con la perforazione simultanea dell'ulcera accompagnata da un sanguinamento massiccio in quest'area, la scelta è solo tra l'escissione dell'ulcera e la resezione dello stomaco.

Pilorantrumectomy con vagotomia dello stelo:

1. Viene utilizzato in caso di insufficienza dell'anastomosi gastro-duodenale, quando la pressione della bocca del duodeno viene ingrandita.

2. Con una combinazione di perforazione dell'ulcera duodenale e la presenza di un'ulcera nello stomaco distale.

È finalizzato alla rimozione del difetto ulcerativo con ulteriore imitazione, con l'aiuto della plastica, della polpa, con il taglio simultaneo di un ramo più grande del nervo vago.

Vagotomia prossimale selettiva con ulcera perforante sutura.

Una tale operazione in chirurgia d'urgenza viene utilizzata in rari casi, principalmente in pazienti giovani in un lasso di tempo estremamente precoce dopo la perforazione (fino a 6 ore), in assenza di cambiamenti cicatriziali nelle regioni distali dello stomaco e nelle parti iniziali del duodeno.

Complicazioni di interventi chirurgici.

Inizialmente, dovrebbe essere chiaro che il rischio di complicanze postoperatorie e di morte aumenta drasticamente con ogni minuto di ritardo nelle azioni terapeutiche decisive o nella diagnosi tardiva della perforazione.

1. Evento di peritonite locale limitata (ascessi di spazi sottodiaframmatici, subpatici, inter-intestinali e di Douglas).

Associato con un controllo di scarsa qualità ha prodotto la cavità addominale della toilette.

2. Insolvenza delle suture intestinali con ripetute effusioni di contenuto intestinale nella cavità addominale.

3. Violazione del passaggio del contenuto intestinale nel tratto gastrointestinale a causa di paresi intestinale postoperatoria o di un difetto nella tecnica operativa.

4. Adesione di broncopolmonite dovuta alla posizione sdraiata forzata e diminuzione delle funzioni protettive del corpo.

Ulcera perforata: prognosi

L'assenza di un trattamento chirurgico porta alla morte nella prossima settimana dopo la perforazione, in quasi tutti i casi.

Durante il trattamento chirurgico, la mortalità postoperatoria media è del 5-8% delle varie complicanze associate alla gravità complessiva della condizione, dell'età e della comorbilità del paziente.

Il seguente modello interessante di rischio di mortalità postoperatoria è annotato:

L'intervallo di tempo in cui l'operazione è stata eseguita dopo la perforazione dell'ulcera Mortalità postoperatoria
Nelle prime 6 ore 0-4%
12-24 ore 20-40%

| 22 agosto 2014 | | 20 328 | chirurgia
  • | Vladimir | 7 agosto 2015

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